Психотерапия и злоупотребление алкоголем

   Большинство авторов считают, что психотерапия в настоящее время считается основным методом лечения больных алкоголизмом. В лечение алкоголизма с помощью психотерапии значительный вклад внесли отечественные ученые прошлого — Токарский, Вяземский и особенно Бехтерев, развивший предложенный Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголиков. В лечебную триаду Бехтерева входило убеждение в состоянии наяву, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы психотерапевтических бесед с больными, самовнушение и самоутверждение пациента. Но не только суггестивные методики были адаптированы для лечения пациентов с алкогольной зависимостью и поэтому, традиционным для лечения хронического алкоголизма является применение различных вариантов психотерапии.

Программа психотерапевтического лечения алкоголизма

    Психотерапевтическая программа, предложенная Валентиком Ю. В., Даренским И. Д., 1990 г., организована в виде психотерапевтического режима наркологического стационара. Содержание этапов наркологической терапевтической программы касается таких разделов программы как время, цели, основные этапные установки, методы терапии (фармако-, психо-, социотерапия). Программа противоалкогольного лечения имеет 3 периода. Продолжительность первого начального этапа лечения 1-2 недели. Пациент находится на стационарном режиме. Статус больного определяется понятием "новичок". В этот период лечащим врачом преследуются такие цели как купирование запоя по показаниям, алкогольного абстинентного синдрома, дезинтоксикация и симптоматическая терапия в широком смысле, купирование острых осложнений, лекарственное снижение интенсивности патологического влечения к алкоголю. Больной вводится в атмосферу отделения, торжественно посвящается в круг пациентов клиники, решаются диагностические вопросы и составляется план лечения. Этапная установка направлена на получение помощи и лечение. Вопреки распространенному мнению психотерапия присоединяется к лечению в первую неделю, а не только после купирования абстинентных явлений. В таком случае она заключается в императивных воздействиях по направлению поведения больного, лишенного не только критики к заболеванию и состоянию, но и полного осознания окружающего. Психотерапия проводится в виде индивидуальной рациональной, поведенческой, групповой дискуссионной. Групповым методам придается основное значение в построении лечебного процесса. Она осуществляется в два этапа. На 1 этапе, который приходится на период устройства, решается задача сообщения больным актуальной информации о преодолении алкогольной анозогнозии. На 2 этапе больные включаются в психокоррекционные личностно-ориентированные групповые занятия. Этап включает 15-20 сеансов, продолжительностью до 2 часов до 3-5 раз в неделю. Группы закрытого типа с численным составом в 7-9 человек. Лечебный курс представляет собой поэтапную коррекцию внутренней картины болезни, личности и тренинг социальных навыков трезвеннического поведения. При этом используются общепринятые психотерапевтические методики. Второй этап активной терапии длится 2-4 недели, когда пациент также находится на стационарном режиме и имеет статус "ученика". Цель этапа в продолжении лекарственного подавления патологического влечения к алкоголю и симптоматическая терапия, и на фоне этого: аутоидентификация, коррекция личностных проблем, связанных с болезнью, включение в оздоровительную деятельность. Этапная установка направлена на трезвость, заключается в психотерапии проводимой в виде индивидуальной, рациональной, поведенческой, групповой дискуссионной, групповой экзистенциальной, гештальттерапии, ситуационно-психологического тренинга, суггестивной, психической саморегуляции, психосинтеза, комбинированной. Третий, завершающий этап. Продолжительность периода составляет 2-4 недели. Больной переводится на режим частичной госпитализации и приобретает статус "выпускника". Цель состоит в противорецидивной подготовке, коррекции межличностных отношений и улучшении социально-психологической адаптации в ближайшем окружении. Этапная установка направлена на достижение позитивных социально-значимых целей. Психотерапия является индивидуальной рациональной, поведенческой, групповой дискуссионной, психической саморегуляцией и психосинтезом, включая семейное консультирование, семейную терапию, социально-психологический тренинг и социальную поддержку.

    Амбулаторное наблюдение выписанных больных в отделении осуществляет врач стационара, который выполняет краткосрочную интенсивную комплексную терапию для купирования влечения к ПАВ и предупреждения рецидива. Больной приходит еженедельно в отделение на прием к врачу в течение первых месяцев. Со временем частота визитов уменьшается и определяется индивидуально врачом для каждого больного. Продолжается групповая и семейная психотерапия. Возникающие неформальные психологические отношения становятся основой объединения выписанных больных в клуб. "Клуб бывших пациентов" выступает как внешнее дополнительное условие в жизни больного, как социально-психологическая опора в трезвенническом поведении. Врач помогает больным включиться в работу психотерапевтических сообществ, где осуществляется непрофессиональное консультирование обученными людьми.

Когнитивно-бихевиоральная терапия при алкоголизме

    Когнитивно-Бихевиоральная Терапия (КБТ) имеет свои истоки из ветви академической психологии, которая фокусируется на понимании того, как человек обучается. При таком подходе любой тип психопатологии, в том числе алкогольная зависимость, рассматриваются как неадекватный процесс обучения.Соответственно, основная цель КБТ подходов, которые существуют для многих психических расстройств, заключается в разработке методов, с помощью которых неадекватные навыки должны быть "развыучены" (забыты) и заменены приспособительными реакциями.В начале 1970-х годов, теория социального научения стала основой для разработки новых мероприятий для людей с алкогольными проблемами (Марлат и Гордон, 1985). Так, первые исследования показали, что больных алкоголизмом, которые лечились КБТ можно научить употреблять алкоголь в меньшей степени или не потреблять вовсе, с большей вероятностью чем пациентов, которые не проходили курс КБТ (Чейни и др 1978 г., Джексон 1980 г.). За последние 25 лет многочисленные подходы КБТ были разработаны для лечения алкогольной зависимости. Эти подходы отличаются по многим аспектам, в том числе продолжительности, модальности, содержанию и условиям лечения (Miller и др., 1995). Несмотря на их различия, все КБТ подходы для лечения алкогольной зависимости имеют следующие два основных элемента:

·         Они поддерживают принципы социал-когнитивной теории (Бандура, 1986 г.). Применительно к алкогольной зависимости(Abrams иNiaura1987 г.), эти принципы определяют центральную роль навыкам преодоления трудностей. Дефицит навыков в способности справляться с жизненными стрессами в целом и с алкогольными стимулами (т.е. обычаями употреблять алкоголь), в частности, способствует поддержанию чрезмерного употребления алкоголя и в последующем приводит к возобновлению пьянства после неудавшихся попыток воздержания.

·         Они используют некоторые формы индивидуального обучения борьбы с этими проблемами, компенсируя дефицит навыков пациента. Например, каждый подход КБТ учит навыкам, чтобы помочь пациенту определить конкретные ситуации, в которых, как правило, происходит сбой его жизненных стратегий.

   КБТ часто классифицируется как "подход с широким спектром лечения" - то есть, подход, который не ориентирован, прежде всего, на потребление алкоголя пациентом, но адресован к другим областям жизни, которые часто функционально связанны с алкоголизацией и рецидивами пьянства.

   Так, если гнев может спровоцировать пациента на то, чтобы употреблять алкоголь, фокус КБТ будет ложиться на те условия, которые вызывают гнев у пациента, на мыслительные и поведенческие процессы, которые происходят между началом гнева и последующим пьянством пациента, и на события, имеющие место после его алкоголизации.

Внутриличностные навыки

   Управление мыслями и тягой к употреблению. Мысли об употреблении алкоголя, и их более интенсивное проявление - тяга к употреблению, распространены среди людей, проходящих терапию расстройств, вызванных употреблением алкоголя, и, следовательно, этот учебный модуль обычно используется со всеми пациентами. Пациентов учат ряду навыков для управления мыслями об употреблении, в том числе, призывая их ссылаться на неприятные переживания, которые возникают в результате употребления, ожидать преимущества от очередного «неупотребления», отвлекая себя, задерживать решение о необходимости употребления алкоголя, избегать ситуаций, способствующих употреблению, и искать поддержки. Пациенту дают карточку 3x5 см для записи неприятных последствий прошлых употреблений и предполагаемых выгод от «неупотребления», и даются рекомендации носить ее с собой и обращаться к ней всякий раз, когда он думает об употреблении.

Управление гневом

    Гнев является очень распространенным предшественником употребления алкоголя. Пациентам рассказывают о ранних признаках гнева, как внешних, так и внутренних, так что они могут определить их на ранней стадии и начать управлять им, прежде чем гнев усилиться и его станет все труднее контролировать. Навыки управления гневом включают в себя использование успокаивающих фраз, выявление аспектов ситуации, которые провоцируют гнев, и поиск вариантов, которые могли бы помочь разрешить ситуацию. Эти навыки могут быть смоделированы терапевтом, а затем эта роль сыгранна пациентом. В качестве домашнего задания, клиента просят записать переработку следующих ситуаций порождающих гнев, с которыми он столкнется.

Негативное мышление.

    Это еще одна распространенная ситуация с высоким риском. Отдельные психотерапевтические сессии служат для выработки навыков в распознании негативного мышления и управления им, когда оно имеет место. Пациента учат распознавать различные типы негативных привычек мышления, которые могут возникать автоматически. Навыки управления негативными мыслями включают замену на позитивные мысли и чувства, переключения на другой объект для обдумывания, и положительная «беседа с самим собой». Упражнения дают пациенту практику в определении его негативного мышления и отрицательной «беседы с самим собой» (внутреннего разговора), и обеспечивают ему возможность подготовить альтернативные и позитивные ответы на его негативные мысли.

Приятная деятельность

    Пациенты могут заняться исследованием свободного времени в своей жизни. При определенном планировании свободного времени появляется вероятность, что они больше не будут так заняты приобретением и употреблением алкоголя и займутся восстановлением от последствий употребления. Они также могут обнаружить, что ведут несбалансированный образ жизни, в котором выполняют ряд обязательств и мало времени затрачивают на отдых или самореализацию.Сессия по разработке плана «приятной деятельности» предназначена для того, чтобы помочь пациентам перекрыть свободное время приятной, с низким уровнем риска деятельностью и добиться лучшего баланса между их обязательствами и отдыхом или самореализующей деятельностью.

Навыки релаксации

    Релаксация может быть полезным способом справиться с различными обстоятельствами, которые предшествуют или стимулируют употребление алкоголя, такие как стресс, напряжение, беспокойство, гнев, бессонница. Такая подготовка включает в себя последовательное напряжение и расслаблением различных групп мышц, чтобы пациенты могли идентифицировать состояние натяжения и их последующую релаксацию. В дополнение к релаксации мышечных групп, пациентов обучают медленному брюшному дыханию и использованию успокаивающих образов. Как только эти навыки приобретены и отработаны, пациенты могут применять их в различных стрессовых ситуациях, в том числе влекущих за собой употребление алкоголя. Иногда у пациентов случаются рецидивирующие употребления алкоголя после серии последовательных шагов. Пациенты при этом считают, что воздержание постепенно привело к непреодолимой тяге употребить алкоголь. На самом деле подобное действие является их осознанным выбором.

    Обучение принятию решений может помочь клиентам думать о будущем с учетом возможных последствий всех принятых ими решений, даже тех, которые, казалось бы, не имеют отношения к употреблению психоактивных веществ. А так же увеличить вероятность того, что они будут способны прогнозировать и действовать в соответствии с
возможными рисками, связанными с различными вариантами решения. Предлагаются различные практические сценарии и помощь в осмыслении возможных решений, через определение относительных рисков и последующий выбор стратегии с низким уровнем риска, что позволит свести к минимуму вероятность употребления психоактивных веществ.

Решение проблем

    Это "общий" навык, напрямую не связанный с химической зависимостью. Рекомендуется включить его в число изучаемых навыков, чтобы обеспечить средства борьбы, если пациент попадает в неизбежно сложную ситуацию, для которой он не имеет доступного адаптивного ответа.Шаги в модели «решение проблем» включают в себя: признание проблемы, выявление составных элементов проблемы, поиск возможных решений,  выбор наиболее перспективного подхода, оценка его адекватности и совершенствование плана, если это необходимо. Пациентам предоставляется способ справиться с непредвиденными проблемами, которые могли бы поставить их в тупик, и перевести их на высокий риск употребления алкоголя.

Навыки межличностного общения

    Эти навыки используются для борьбы с ситуациями, в которых другие люди являются важным фактором или сами являются частью проблемы.

Отказ от предложения

Умение справляться с предложениями употребить алкоголь или наркотики - важный навык для большинства пациентов, страдающих химической зависимостью, потому что такие предложения встречаются достаточно часто. Пациента учат говорить «нет» убедительно, не давая многозначительных ответов, предложить альтернативную деятельность, которые не связаны с употреблением этих веществ, сменить тему разговора на другую тему и если другой человек не прекращает своих уговоров, попросить его/ее не предлагать алкоголь или наркотики больше. С большей практикой этого навыка пациенты должны уметь быстро и убедительно ответить, когда возникают такие ситуации. Тренировка навыка в ролевой игре по мере прогресса движется от предложений, которые легко преодолеть, к структурным построениям от которых отказаться оказывается сложнее. Домашние упражнения включают в себя планирование, как реагировать на различные ситуации, в которых алкоголь или наркотики могут быть предложены.

Отказ на просьбы

    Люди часто чувствуют дискомфорт при отказе на просьбу других людей о помощи, и, следовательно, не могут отказать, не умея говорить «нет». Тем не менее, неспособные отказаться делать то, что они в действительности не хотят делать, может оставить у них чувство несвязности, самокритичности, обиженности или гнева, любое из которых может служить в качестве триггера для употребления алкоголя. Пациента учат отказываться от нежелательных просьб, сначала изучая позицию и чувства просящего лица, а затем делая уверенное и четкое заявление об отказе. Также обучают рассматривать целесообразность компромисса при данных обстоятельствах. На психотерапевтической сессии предоставляются возможности для ролевой игры «Просьба-Отказ», а для выполнения домашних заданий клиентов просят сформулировать ответы, которые они могут использовать в ситуациях такого типа с которыми, вероятно, столкнутся.

Преодоление критики

    Критика, будучи даваема или получаема, может вызывать высокую степень риска алкоголизации, так как она всегда сопровождается чувством гнева. Тем более случаи, когда критика направлена на употребление алкоголя. Давая критическую оценку, пациента учат первым делом успокоиться, изложить свою точку зрения и испытываемые чувства, использовать твердый и четкий тон, но никак не сердитый и раздраженный, критиковать конкретные модели поведения и запросить их изменение, а также быть готовым выработать компромисс. При получении замечания с критикой они учатся не оборонятся или контратаковать, а спрашивать другое лицо для уточнения содержания и цели критики, чтобы найти в критике, с чем можно согласиться, и дальше уже работать в направлении выработки компромисса.

Навыки связанные с внутрисемейными отношениями

    Проблемы в интимных отношениях такие как: неадекватные модели общения, отсутствие интимности и борьба за власть (доминирование), могут быть факторами, способствующими развитию употребления алкоголя. Обеспечение подготовки для решения этих проблем может улучшить результаты лечения. Другие важные моменты, которые стоит обсудить на сессиях: держать ли дома алкоголь, определить то, каким образом трезвый партнер может наиболее эффективно поддержать и укрепить усилия по отказу употребления алкоголя, что может способствовать более позитивному общению в отношениях и как научиться решать проблемы вместе. В ходе сессии, пара может практиковать процесс решения проблемы:
как относится к текущей проблеме, с которой они столкнулись и приступить к обсуждению как они могут применять другие навыки, полученные в этой программе терапии в их повседневной жизни. Домашнее задание может быть разработано с их сотрудничеством,
для дальнейшего их обсуждения и реализации навыков преодоления трудностей.